動画視聴（２本立て）：第３回 & 第４回『工藤聖子のホメオパシー的てらこやサロン』お申込みフォーム
姓  *
名  *
メールアドレス  *
電話番号  *
居住地  *	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所  *
お支払金額	２２００円（税込）
お支払方法  *	PayPalクレジット決済 ゆうちょ振込み
当てはまるものをご選択ください。  *	ホメオパシーは初めて レメディーは持っているが活用できていない ホメオパシーを日常的に使っている 健康相談会を受けたことがある（受けている） ホメオパシーの学生・ホメオパス
同意の上、チェックを入れてください。  *	一般的な西洋医学とは異なる話であることを理解した上で参加・視聴します。
同意の上、チェックを入れてください。  *	録画・録音はいたしません。
メッセージはこちらにお書きください。

ご入力ありがとうございます。
確認ページのあと、 登録ボタンを押してください。
ご登録のメールアドレスへ自動配信メールをお送りしております。
ご確認ください。