Lily塾6期セルフリーディング講座
*
は必須入力項目です。
お名前
*
山田 花子
フリガナ
*
ヤマダ ハナコ
メールアドレス
*
メールアドレス（確認用）
*
生年月日
*
--
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
年
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
携帯電話
*
080-1111-2222
郵便番号
*
150-6018
住所（都道府県）
*
東京都
住所（市区町村・番地）
*
渋谷区恵比寿4-20-3
住所（建物名）
恵比寿ガーデンプレイスタワー18F
お支払い方法を選択してください。
*
クレジットカード決済(1回払い)33万円
クレジットカード決済(3回払い)33万円
クレジットカード決済(6回払い)36万円
銀行振込 33万円
受講を決めた理由をお聞かせください。
*
これまでに読んだことのある書籍を教えてください。（複数回答可）
*
「宇宙とつながる自分とつながる」
「ピッと宇宙につながる最強の叶え方」
「ピッと宇宙エネルギーにつながる方法」
「自分の中の宇宙を呼び醒ます方法」
「最愛のパートナーと宇宙一幸せになる方法」
ワクワクドキドキは「幸運」のサイン
ダイアリー
なし
お支払い完了後の返金等のキャンセルはできません。
*
キャンセルについて了承しました
メッセージ