【Cure:Re正規販売代理店募集】
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お名前   * 例)山田太郎
フリガナ   * 例)ヤマダタロウ
会社名(サロン名)   * 例)キュアレ
郵便番号   * 例)123-4567
ご住所   * 例)東京都新宿区1-1-1
○○ビル1F
お電話番号   * 例)03-1234-5678
※担当よりご連絡をさせていただきますので連絡のつきやすい番号をお願いいたします
メールアドレス   * 例)yamada@email.com
業態   * 法人
個人事業主(有店舗)
個人事業主(無店舗)
お選びください
※一般の方はご登録いただけません
業種(複数選択可)   * 治療院系
美容室系
エステ/サロン系
寝具店
ネットショップ通販
雑貨/量販店
その他
お選びください
現在の状況(複数選択可)   * ABCハンドセラピスト
ABCスクールインストラクター
疲労回復協会員(元会員も含む)
けんこうラボ会員(元会員も含む)
その他
お選びください
ホームページURL
(※おもちの場合)
例)http://curere/curere
お取引用口座情報
金融機関名
例)キュアレ銀行
支店名 例)キュアレ支店
口座種類 普通
当座
お選びください
口座番号 例)0123456
口座名義(カナ) 例)ヤマダタロウ
ご紹介者様
※1名のみ
いらっしゃいましたら
1名のみ記入お願いします
備考
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