お申込みフォーム

* は必須入力項目です。

お名前   *
ふりがな   *
メールアドレス   *
メニュー   *	ミラクル・ルーチンブレイカー養成講座税込132000円（ご新規可） zoom90分+メール(LINE)30日間税込88000円（ご新規・リピーター可） zoomセッション120分（セッションのリピーター様のみ可）税込44000円 メール(LINE)セッション30日税込58000円（セッションのリピーター様のみ可）
第一希望日時(zoomセッションの方のみ）
第二希望日時(zoomセッションの方のみ）
第三希望日時(zoomセッションの方のみ）
メールorLINE（メールセッション選択された方のみ）	メール LINE
お支払方法   *	銀行振込 クレジットカード決済(決済手数料４％別途頂戴します）
こう変わりたい、叶えことやメッセージなどご自由に＾＾
お申込みより3日以内のお支払いをお願いします。   *	はい、分かりました。 いいえ、同意しません。
お申し込み後のキャンセルはその後一切のサービス、メルマガ配信も提供しません。   *	はい、分かりました。 いいえ、同意しません。