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【確定】本申し込み依頼／古賀リペア
区分  *	個人 法人
会社名or個人名  *	※個人の方はお名前
請求先名/会社名or個人名  *	※個人の方はお名前
請求先住所  *
メールアドレス  *
電話番号  *
FAX番号	※お持ちの方のみ
作業場所  *	例：東京都渋谷区1-4-33 ◯◯マンション803
作業希望日時１  *	例：２０１６年１２月１０日　９：００〜
作業希望日時２  *	例：２０１６年１２月１７　１０：００〜
作業希望日時３  *	例：２０１６年１２月１９日　１５：００〜
傷の種類  *	木材（塗装有り） 木材（塗装無し） 塗装仕上げ鉄、アルミ 鏡面塗装仕上げ 塩ビシート材質（ダイノック等） プラスティック、FRP等 アルミサッシ（電解塗装） ステンレス 合皮・ビニール・本革材質 天然石 人工大理石 陶器 その他 不明
傷の状況  *	例：フライパンを落としてしまいフローリングに５mmぐらいの凹みができてしまった。
その他ご質問