九段下駅前ココクリニックのインフルエンザ予防接種をご検討いただきありがとうございます。
当院の出張予防接種は原則として50名様以上で承っております。
系列のフェミナス産業医事務所に産業医をご依頼頂いている企業様は少人数でもご相談ください。
九段下駅前ココクリニック インフルエンザ集団予防接種 申込みフォーム
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会社名
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担当者お名前
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メールアドレス
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希望接種形態
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来院
出張
出張接種の場合、原則として最小50名〜対応いたします
希望人数
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フェミナス産業医事務所との産業医契約
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あり
なし
産業医訪問中の出張接種であれば下限人数なくご相談可能です
東振協の補助制度利用はありますか？
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あり
なし
ありの場合は備考欄に健保組合名をご記入ください
希望精算方法
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全額企業負担（後日請求書払い）
一部企業負担（会社負担分は後日請求書払い、社員自己負担分は当日精算）
全額個人負担（当日本人窓口払いのみ）
その他（備考欄にご希望をご記載ください）
いずれの場合も東振協の補助制度利用は可能です。
備考
上記質問の自由回答事項、接種希望時期などあればこちらに記載してください
【接種までの流れ（来院の場合）】
お申込（本フォーム） ＞＞ 担当者からご連絡 ＞＞ 接種日程の調整・精算方法の決定 ＞＞ 問診票(web)事前記入 ＞＞ 個別来院・接種実施 ＞＞ 会社請求分請求書発行
【接種までの流れ（訪問の場合）】
お申込（本フォーム） ＞＞ 担当者からご連絡 ＞＞ 接種日程の調整・精算方法の決定 ＞＞ 人数の決定（東振協の補助制度利用の場合は提出用名簿整備） ＞＞ 問診票はPDFで提供、事前記入 ＞＞ 訪問・接種実施 ＞＞ 会社請求分請求書発行