WITHGLU取扱店お申込みフォーム

* は必須入力項目です。

店舗種別   *
店舗名   * 例)ABC整体サロン
代表者名(フリガナ)   * 例)山田花子(ヤマダハナコ)
法人名 ※法人の方はご記入ください
メールアドレス   * 例)abc.seitai@gmail.com
電話番号   * 例)080-1234-0000
郵便番号   * 例)123-1111
住所1   * 例)埼玉県さいたま市見沼区大和田町1-1927-9
住所2 例)◯◯マンション302号室
紹介者名 紹介者がおられる場合は、お名前をご記入ください
備考欄
連絡事項やご質問などありましたらこちらにご記入ください
LINEでのご連絡も可能です。
登録完了画面にご案内が表示されますので
ご確認ください。