携帯チャットレディーエントリーフォーム 
応募方法は下記項目に漏れなく入力して頂き送信してください

担当者が確認次第 ID・PASSを携帯アドレスへお送りいたします。

尚 入力後自動返信メールをお送りいたしますので届くことをご確認ください
自動返信メールが届かない場合ID・PASSが送信できません。

メールの指定受信を設定されている方は「chatoran.com」
 ドメイン設定をお願い致します。

メール内容はURL付になりますので迷惑メールブロックされている方は
 一時解除してお申し込みください
携帯チャットレディーエントリー
氏 名  *
氏名(フリガナ)  *
お住まい県名
希望ハンドルネーム  *
 
ライブチャット上でのニックネーム
希望ログイン
パスワード
  *
 
4ケタの数字を入力してください
携帯メールアドレス  *
 
指定受信設定の方はドメイン設定をお願い致します。「chatoran.com」
携帯メールアドレス
(確認)
  *
 
確認の為もう1度メールアドレスを入力
携帯電話番号  *
 
入力例「08012345678」(半角) −は不要
生年月日  *
身分証明画像
 
身分証明のみ写ってる画像     撮影例
※画像アップロードがうまくいかない場合は
入力後にお送りする自動返信メールへ添付してください
身分証明+人物画像
 
身分証明と本人が写ってる画像   撮影例
振込先銀行名
 
入力例「○×銀行」「○×信用金庫」等
★銀行口座が今わからない場合は後日申告でも構いません
振込先支店名
 
入力例「○×支店」「○×出張所」等
口座種別
銀行口座番号
 ※半角で入力
銀行口座名義
(カタカナ)

 
カタカナで入力してください
備考(ご質問等)